¿Qué cuenta para el máximo de gastos de bolsillo? Reglas de planes médicos en EE.UU.
El máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket maximum) de su plan de seguro médico es la cantidad máxima que usted pagará por servicios cubiertos dentro de la red durante un año del plan. Una vez que alcanza ese límite, el plan paga el 100 por ciento de los servicios cubiertos durante el resto del año. Sin embargo, no cada dólar que usted gasta en atención médica cuenta para ese tope.
Entender qué cuenta y qué no le ayuda a predecir cuándo alcanzará el máximo y a planificar sus gastos médicos.
Estime sus gastos de bolsillo
Calcule sus costos anuales bajo cualquier plan médico de EE.UU. — deducible, copagos, coseguro y máximo de gastos de bolsillo.
Abrir calculadora de gastos de bolsillo¿Qué es el máximo de gastos de bolsillo?
El máximo de gastos de bolsillo (también llamado límite de gastos de bolsillo) es el tope anual de su parte de los costos por servicios cubiertos dentro de la red. Según la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA), todos los planes del mercado de seguros y la mayoría de los planes de empleadores en Estados Unidos deben establecer este límite.
Límites federales de la ACA para el año del plan 2026:
| Tipo de cobertura | Límite ACA 2026 |
|---|---|
| Individual | $9,450 |
| Familiar | $18,900 |
El límite de su plan puede ser inferior al máximo federal, pero no puede ser superior en planes que cumplen con la ACA.
Qué cuenta para el máximo de gastos de bolsillo
Estos costos generalmente cuentan para su límite anual:
| Tipo de costo | ¿Cuenta para el máximo? | Ejemplo |
|---|---|---|
| Pagos del deducible | ✅ Sí | Deducible de $2,000 por hospitalización |
| Copagos | ✅ Sí | $30 por visita de atención primaria |
| Coseguro | ✅ Sí | 20% de coseguro en un procedimiento de $5,000 |
Deducible
Cada dólar que usted paga de su deducible anual también cuenta para el máximo de gastos de bolsillo. Si su deducible es de $3,000 y su máximo de gastos de bolsillo es de $8,000, al cumplir el deducible ya estará $3,000 más cerca del tope.
Copagos
Los copagos fijos por visitas al consultorio, atención de urgencia, especialistas y medicamentos recetados cuentan para el máximo en la mayoría de los planes. Incluso si el copago se aplica antes de cumplir el deducible, igualmente cuenta.
Coseguro
Después de cumplir el deducible, usted generalmente comparte costos con el plan mediante el coseguro, que es su porcentaje de la factura. Esa cantidad de coseguro cuenta para el máximo de gastos de bolsillo.
Qué NO cuenta para el máximo de gastos de bolsillo
Varios gastos comunes de atención médica no cuentan:
- Primas mensuales — la cantidad que usted paga para mantener el plan activo
- Cargos fuera de la red — costos de proveedores fuera de la red de su plan (en muchos planes)
- Facturación de saldo (balance billing) — la diferencia entre lo que cobra el proveedor y lo que el plan permite
- Servicios no cubiertos por el plan — procedimientos cosméticos, tratamientos experimentales o servicios excluidos
- Penalidades por no seguir las reglas del plan — como no obtener una referencia obligatoria
La mayor sorpresa para la mayoría de las personas son las primas. Aunque la prima mensual puede ser el gasto de salud más grande, nunca lo acerca al máximo de gastos de bolsillo.
Compare planes médicos lado a lado
Vea cómo la estructura de deducible, copagos y coseguro cambia el costo total entre diferentes opciones de plan.
Abrir calculadora de comparación de planes médicosQué sucede después de alcanzar el máximo de gastos de bolsillo
Una vez que sus costos calificados alcanzan el límite, el plan cubre el 100 por ciento de los servicios cubiertos restantes dentro de la red por el resto del año del plan. Usted sigue pagando primas, pero no debe nada más por la atención cubierta.
El conteo se reinicia cada año del plan, generalmente el 1 de enero (o en la fecha de renovación del plan).
Estrategias para controlar los gastos de bolsillo
Si espera gastos médicos significativos este año, planifique con anticipación:
- Programe procedimientos electivos temprano — después de alcanzar el máximo, los meses restantes estarán totalmente cubiertos
- Use proveedores dentro de la red — los costos fuera de la red a menudo no cuentan para el máximo
- Controle sus gastos — revise su Explicación de Beneficios (EOB) para ver qué tan cerca está del límite
- Use una HSA o FSA — pague gastos calificados con dinero antes de impuestos para ahorrar más; consulte la calculadora HSA para planificar sus contribuciones
- Compare planes durante la inscripción abierta — un plan con un máximo de gastos de bolsillo más bajo puede ahorrar dinero en un año de uso alto
Para una planificación más amplia de gastos médicos, use la calculadora de gastos médicos y visite el centro de calculadoras de salud.
También le recomendamos consultar la guía de comparación de planes médicos, la guía de costos del seguro médico y la guía de ahorro con HSA.
Modele su año esperado y su peor caso
Vea cuánto podría deber en un año normal vs. un año de uso alto con la calculadora de gastos de bolsillo.
Estimar gastos de bolsilloPreguntas frecuentes
¿El deducible cuenta para el máximo de gastos de bolsillo?
Sí. Cada dólar que usted paga de su deducible anual cuenta para el máximo de gastos de bolsillo. Cuando se cumplen tanto el deducible como el máximo, el plan paga el 100 por ciento de los servicios cubiertos dentro de la red.
¿Los copagos cuentan para el máximo de gastos de bolsillo?
Sí. Los copagos por visitas al consultorio, especialistas, atención de urgencia y medicamentos recetados cuentan para el máximo de gastos de bolsillo en la mayoría de los planes que cumplen con la ACA.
¿Las primas mensuales cuentan para el máximo de gastos de bolsillo?
No. Las primas mensuales no se incluyen en el cálculo del máximo de gastos de bolsillo. Mantienen su cobertura activa, pero no reducen la distancia restante hasta el tope.
¿La atención fuera de la red cuenta para el máximo de gastos de bolsillo?
Depende del plan. Muchos planes HMO y planes con red limitada no cuentan los costos fuera de la red para el máximo de gastos de bolsillo dentro de la red. Algunos planes PPO tienen un máximo separado y más alto para servicios fuera de la red. Siempre revise el resumen de beneficios de su plan.
¿Cuál es la diferencia entre el deducible y el máximo de gastos de bolsillo?
El deducible es la cantidad que usted paga antes de que el plan comience a compartir costos mediante el coseguro. El máximo de gastos de bolsillo es el tope total anual de lo que usted paga por servicios cubiertos dentro de la red. El deducible es un subconjunto: cuenta para el máximo de gastos de bolsillo, pero el máximo también incluye copagos y coseguro.