Что такое частная медицинская страховка? Простое руководство

Частная медицинская страховка обычно означает медицинское покрытие через частного страховщика или план работодателя. Вы платите взнос, чтобы сохранять покрытие, а план оплачивает допустимые расходы по своим правилам. Слово «частная» не говорит об объеме покрытия или о том, можете ли вы оформить его сегодня.

Используйте оценщик стоимости медицинских планов, чтобы сравнить ориентировочные ежемесячные взносы, франшизы, доплаты и лимиты услуг по штату, возрасту и составу семьи. Расчёт не является предложением цены или подтверждением права на оформление. Проверьте полные условия плана и отдельно оцените расходы на помощь.

Как просто понять принцип страхования

Представьте общий фонд. Участники платят взносы, а план использует деньги для оплаты покрываемых медицинских расходов. Но участие не означает оплату любого медицинского счета. Договор определяет покрываемые услуги, вашу долю расходов, исключения и порядок рассмотрения заявлений на страховые выплаты.

Страховой взнос (premium) — регулярная плата за покрытие. Франшиза (deductible) — сумма, которую вы обычно платите за определенную покрываемую помощь до участия плана в этих расходах. Copayment — фиксированная доплата, а coinsurance — доплата в процентах. Некоторые услуги оплачиваются до достижения франшизы. Это разные расходы: «низкий взнос» или «без франшизы» еще не означает наилучшую выгоду.

Частное и государственное покрытие

Логотип частной компании на карточке не доказывает частное финансирование покрытия. Аналогично, государственная помощь в оформлении не делает полис Marketplace государственной страховкой. Medicare.gov объясняет, кто может получить Medicare.

Три распространенных способа получить частное покрытие

Через работу

Работодатель выбирает доступное покрытие и может платить часть взноса. Проверьте вашу долю оплаты, покрытие членов семьи, сеть и дату начала. Полная стоимость плана и сумма удержания из зарплаты — разные величины. Право на участие и оформление определяются правилами плана работодателя.

Через Marketplace

HealthCare.gov или площадка вашего штата предлагает индивидуальные планы частных страховщиков. Некоторые заявители имеют право на налоговый кредит для оплаты взносов и другую помощь. При рассмотрении учитываются данные семьи и другие условия: одного дохода недостаточно для гарантии помощи. Актуальные правила есть на странице помощи Marketplace.

Напрямую у страховщика или через брокера

Покупка вне Marketplace не обязательно означает ограниченное покрытие: некоторые полисы соответствуют ACA и покрывают крупные медицинские расходы. Другие продукты имеют более узкое покрытие, иные правила оформления или оценку состояния здоровья. Для соответствующего налогового кредита на взносы требуется оформление через Marketplace; не считайте, что прямое предложение уже включает такую помощь.

Полноценное покрытие и ограниченные выплаты

При сравнении защиты это различие полезнее, чем «частная или государственная». Защита по ACA включает правила о ранее существовавших заболеваниях и основных медицинских услугах; применимость зависит от плана. Нельзя считать, что ограниченный продукт дает такую же защиту.

Полис может платить фиксированную сумму за посещение или день в больнице, ограничивать число визитов, исключать помощь при беременности и родах или ограничивать лечение ранее существовавших заболеваний. Запросите договор и описание покрытия. «Не указано» в сравнительной таблице означает, что информация неизвестна, а не что услуга обязательно исключена или покрывается. Получите письменный ответ, прежде чем на это рассчитывать.

Частные планы, предлагаемые вместе с этими материалами, недоступны в штате Вашингтон. Покрытие ACA там остается доступным через Washington Healthplanfinder. Правила отдельного предложения не описывают все страхование в штате.

Стоимость и финансовая защита

Сравните годовые взносы и ожидаемую вашу долю оплаты покрываемой помощи. Затем отдельно перечислите непокрываемые расходы. Применимый максимум личных расходов ограничивает определенные покрываемые затраты внутри сети, но не взносы и не все возможные счета. Прочитайте определение HealthCare.gov перед тем, как считать этот предел защитой.

Небольшая сеть может подходить вам, а может не включать важную больницу. Проверьте участие врачей у страховщика и в клинике, покрытие лекарств и необходимость предварительного разрешения. Используйте калькулятор сравнения планов и калькулятор личных медицинских расходов с проверенной информацией.

Сравните другой состав семьи в оценщике стоимости медицинских планов. Исключения и лимиты выплат проверяйте отдельно в полисе: оценщик не определяет выплату по конкретному обращению.

Когда можно оформить покрытие?

Для Marketplace обычно есть ежегодный открытый период оформления (Open Enrollment). Некоторые события, например потеря покрытия или рождение ребенка, могут дать право на специальный период оформления (Special Enrollment Period) с его условиями и сроками. HealthCare.gov описывает эти возможности. Проверьте текущий срок для вашей площадки и года покрытия. Заявки на Medicaid и CHIP принимаются круглый год. Планы работодателя и полисы прямой покупки имеют свои требования.

Частые вопросы

Страховка Marketplace — частная?

Да. Покрытие предлагают частные страховщики; площадка занимается оформлением и положенной финансовой помощью.

Medicare — частная страховка?

Medicare — государственная программа. Планы Medicare Advantage администрируют частные компании по правилам Medicare.

Medicaid — частная страховка?

Medicaid — государственное покрытие. Частная компания может администрировать ваши услуги в рамках управляемого обслуживания.

Любой человек может купить любой частный план?

Нет. Доступность, сроки, право на участие, территория обслуживания и правила оценки здоровья зависят от продукта. «Частная» не означает немедленного или гарантированного принятия.

Частная страховка всегда полноценная?

Нет. До покупки проверьте тип полиса, услуги, исключения и лимиты.

Что делать дальше

Сравните ориентировочные ежемесячные взносы в оценщике стоимости медицинских планов, затем уточните окончательную цену, покрытие, сеть врачей и условия оформления перед выбором плана. Дополнительно читайте в руководстве по стоимости частной страховки и разделе страховых калькуляторов.

О сетях врачей и вашей доле оплаты читайте в руководстве по сравнению медицинских планов.

Руководство объясняет категории покрытия в США. Это не рекомендация конкретного страховщика и не обещание права на участие.